Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, concernente .

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CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE

AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

PROVVEDIMENTO 3 febbraio 2005 Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n.

281, tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento

e di Bolzano, concernente ´linee di indirizzo per la definizione del percorso

assistenziale ai pazienti con ictus cerebraleª.

LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

Nell'odierna seduta del 3 febbraio 2005

Premesso che

nei Paesi industrializzati l'ictus rappresenta, per le sue dimensioni epidemiologiche e per il suo impatto socio-economico, una delle piu' importanti problematiche sanitarie, costituendo la prima causa di invalidita' permanente e la seconda causa di demenza, e che in Italia costituisce la terza causa di morte, dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie; la lotta all'ictus trova il suo primo fondamento nella prevenzione della malattia; da anni c'e' un crescente interesse ed investimento nella ricerca di interventi efficaci per migliorare la prognosi dei pazienti colpiti da ictus; Considerato che il Ministero della salute e le regioni e le province autonome, in ragione della rilevanza del tema, hanno congiuntamente ritenuto di approfondire le problematiche correlate all'ictus, al fine di poter trasferire nella pratica corrente gli elementi di provata efficacia oggi disponibili e di poter identificare gli aspetti essenziali del percorso assistenziale al paziente con ictus, lasciando alle singole realta' regionali il compito di definire i modelli organizzativi piu' confacenti al contesto territoriale di riferimento; Vista la proposta di accordo a tali fini elaborata dal Ministero della salute e trasmessa il 27 febbraio 2004, volta ad analizzare e definire un percorso condiviso e modalita' di organizzazione comuni per i pazienti colpiti da ictus; Considerato che su detta proposta, con nota del 14 giugno 2004 e nell'incontro tecnico del 14 settembre 2004, le regioni hanno formalizzato alcune osservazioni, riservandosi un approfondimento; Vista la nota del 3 dicembre 2004, con la quale le regioni e le province autonome hanno formalizzato gli esiti del loro approfondimento, concretizzatosi in una nuova stesura della proposta, elaborata sulla base della proposta ministeriale; Vista la nota del Ministero della salute, pervenuta il 19 gennaio 2005, con la quale, nell'esprimere un giudizio positivo sul testo della proposta regionale, e' stata rappresentata l'opportunita' di definire nel testo anche gli aspetti della responsabilita' dei centri stroke, precisando che tale richiesta scaturiva dall'esigenza di un approfondimento sul punto, ma non costituiva elemento ostativo, ai fini del perfezionamento dell'accordo; Considerati gli esiti dell'incontro tecnico del 20 gennaio 2005, nel corso del quale

i rappresentanti delle regioni, quanto alla richiesta di cui alla citata nota del Ministero della salute del 19 gennaio 2005, hanno ribadito la competenza regionale in materia di organizzazione; i rappresentanti delle regioni e del Ministero della salute hanno tecnicamente condiviso il testo del presente accordo, come elaborato dalle regioni e dalle province autonome; Visto l'art. 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281; Acquisito in corso di seduta l'assenso del Ministro della salute e dei Presidenti delle regioni e delle province autonome sul testo del presente accordo, allegato sub A; Sancisce accordo tra il Ministro della salute e i presidenti delle regioni e delle province autonome di Trento e di Bolzano, sul documento concernente ´linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebraleª, nel testo allegato sub A, parte integrante del presente atto.

Roma, 3 febbraio 2005 Il presidente: La Loggia Il segretario: Carpino

Allegato A (1)

DOCUMENTO DI INDIRIZZO PER LA DEFINIZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE AI PAZIENTI CON ICTUS CEREBRALE.

Finalita' del documento.

Negli ultimi venti anni, vi e' stato un crescente interesse ed investimento nella ricerca di interventi efficaci, per migliorare la prognosi dei pazienti colpiti da ictus. Questa ricerca si e' concentrata sia sulla efficacia di specifiche terapie farmacologiche mirate al danno vascolare, o al contenimento delle sue conseguenze, sia al management complessivo del paziente relativamente alla gestione clinica in fase acuta, alla prevenzione delle complicanze piu' frequenti ed alla riabilitazione in fase sia precoce, sia post-acuta. Le numerose sperimentazioni cliniche controllate, condotte in questi anni, hanno permesso di raggiungere un buon livello di conoscenza su quali interventi funzionano, quali no, e quali richiedono ulteriori e piu' specifici approfondimenti. La gran parte degli interventi sono stati anche valutati attraverso revisioni sistematiche e metanalisi, molte delle quali sono disponibili nella Cochrane Library (vedi The Cochrane Library, Issue 4, (1) I numeri cardinali in parentesi che si incontrano nel testo sono da riferire ai correlati numeri della bibliografia, che e' parte integrante dell'accordo stesso. 2004, section Stroke Collaborative Review) ed in documenti internazionali di linee guida e rapporti di Technology Assessment (www.sign.ac.uk, www.spread.it). Come si descrivera' in maniera analitica nel testo, solide prove di efficacia sostengono l'utilita' di mettere in atto modalita' di assistenza ´dedicateª (che da qui in avanti chiameremo ´stroke careª)

per il paziente con ictus. Promettente, ma ancora da considerare sperimentale, e' invece il trattamento trombolitico in fase acuta che, pur essendo stato sperimentato in diversi trials randomizzati, deve ancora essere reso disponibile solo all'interno di setting controllati, per meglio comprendere in quali pazienti, e con che grado di tempestivita', esso possa offrire il profilo beneficio-rischio piu' favorevole. In entrambi i casi - stroke care e trattamento trombolitico - i dati che provengono dalla letteratura scientifica devono comunque essere ´calatiª nella operativita' dei servizi, tenendo conto delle implicazioni conoscitive, organizzative e gestionali che i diversi tipi di intervento richiedono, per la gestione ottimale del paziente con ictus cerebrale.

Scopo del presente documento e', quindi, quello di presentare in un modo sintetico e ragionato le strategie, per trasferire nella pratica corrente gli elementi di provata efficacia oggi disponibili, allo scopo di identificare gli aspetti essenziali del percorso assistenziale al paziente con ictus, lasciando poi alle singole realta' regionali il compito di definire in modo piu' preciso i modelli organizzativi piu' confacenti al contesto locale.

In considerazione della rapida evoluzione delle conoscenze scientifiche su tale argomento, appare di particolare utilita' l'attivazione di un gruppo di lavoro tecnico interregionale, che permetta il monitoraggio e l'audit delle esperienze regionali nella implementazione delle ´reti strokeª, fungendo da supporto tecnico-scientifico, per valutare sia l'aderenza delle esperienze regionali alle prove di efficacia della letteratura, sia i risultati clinico organizzativi ottenuti.

Il documento e' organizzato in quattro capitoli relativi rispettivamente

alla prevenzione; alle prove di efficacia per la stroke care e la trombolisi; al percorso assistenziale del paziente con ictus (declinato nella fase preospedaliera, ospedaliera e post-ospedaliera); al monitoraggio della implementazione delle reti stroke regionali.

Capitolo 1 Prevenzione primaria e secondaria e dimensione del problema ictus

1.1. Prevenzione primaria e secondaria. La lotta all'ictus trova il suo primo fondamento nella prevenzione della malattia cui debbono concorrere le attivita' territoriali, con particolare riferimento a quelle della medicina generale.

I punti cardine dell'azione preventiva sono

l'individuazione e la quantificazione del rischio di ictus (attraverso appropriate indagini laboratoristiche e di diagnostica strumentale); la correzione dei fattori di rischio eventualmente individuati (modifica delle abitudini di vita, abolizione del fumo, terapia e monitoraggio di malattie sistemiche come l'ipertensione arteriosa e il diabete, etc.).

E' auspicabile che presso ogni Azienda vengano intraprese iniziative (consensus conference, iniziative formative di audit tra medici di medicina generale e medici specialisti), per ottimizzare, con scelte diagnostiche appropriate, il trattamento ed il controllo dei suddetti fattori di rischio (1-2).

1.2. Le dimensioni del problema ictus. L'ictus viene definito come una ´improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebraleª (3). Tale definizione comprende l'infarto cerebrale ischemico, l'infarto emorragico, l'emorragia intracerebrale primaria e alcuni casi di emorragia subaracnoidea (nel caso in cui il paziente sia in coma, non e' talvolta possibile distinguere 1'emorragia subaracnoidea dall'ictus ischemico o emorragico parenchimale sulla sola base dei dati clinici) (1).

Parlando di percorsi assistenziali dedicati, in questo documento ci si riferira' all'ictus inteso come ischemia o emorragia intraparenchimale, in quanto l'emorragia subaracnoidea - rappresentando una emergenza chirurgica - richiede percorsi diagnostico-terapeutici specifici.

Nei paesi industrializzati l'ictus rappresenta, per le sue dimensioni epidemiologiche e per il suo impatto socio-economico, una delle piu' importanti problematiche sanitarie, costituendo la prima causa di invalidita' permanente, la seconda causa di demenza. In Italia l'ictus costituisce la terza (e si avvia a divenire la seconda) causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10-12% di tutti i...